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胸腔鏡在肺外科中的應用現狀

發表者:范江 人已讀

胸腔鏡在普胸外科中的應用現狀

同濟大學附屬上海市肺科醫院 

范江  姜格寧

電視胸腔鏡手術(Video-assisted Thoracoscopic Surgery,簡稱VATS)歷經15年的不斷發展,現已成為一門成熟的胸外科技術和臨床常用的手術方法之一;在國內、外許多先進的醫療中心,它已占到胸外科總手術例數的三分之一甚至一半以上;其應用比例也在一定程度上反映了一個醫院胸外科的技術水平。電視胸腔鏡手術的臨床應用已經改變了一些胸外科疾病的治療理念,尤其在重新界定某些疾病的手術適應證、禁忌證和手術入路方面有了很大進展;同時,隨著新技術手段、新觀點和新方法的不斷的引入,胸腔鏡技術本身也更加成熟和理性。本文簡要回顧近年來胸腔鏡在普胸外科的應用情況。上海市肺科醫院胸外科范江

一.胸腔鏡在肺部疾病診療中的應用現狀

肺部是胸腔鏡手術應用最多的器官,通常占同期胸腔鏡手術總量的70%以上;同時它也是最適合開展胸腔鏡手術部位之一。

1.肺內小結節和肺彌漫性疾。弘S著臨床CT檢查的普及,周圍型肺結節的檢出率增高。這些直徑通常小于3cm(尤其是1cm左右)的肺結節可能是早期肺癌,或肺良性腫瘤,或者是肺內的炎性腫物;它們的共同特點是臨床診斷十分困難。對于這種小結節,經皮肺穿刺活檢成功率偏低,并且存在諸多并發癥,以前只能開胸活檢才能得到病理診斷。許多病人因懼怕開胸手術而不能確診,甚至延誤了一些早期肺癌的治療。電視胸腔鏡手術能在微小創傷下完成同開胸手術效果相同的肺楔形切除手術,深受患者和內科醫生的歡迎;因此,近年來胸外科醫生接觸和治療周圍型肺結節的病例顯著增多。同時,胸腔鏡對于肺部彌漫性病變,比如肺間質纖維化,肺淀粉樣變性,特發性含鐵血黃素沉著癥及彌漫性肺泡細胞癌等疾病的診斷和鑒別診斷具有無可替代的作用;顯著提高了這類疾病的診斷水平。

2.肺氣腫和肺大泡性疾。簜鹘y上,終末期肺氣腫的治療以內科為主,但療效極為有限,病情仍進行性惡化。在以往外科治療中,肺移植為唯一手段,但因存在諸多問題難以推廣。近十年來,人們重新應用肺減容術(lung volume reduction surgery,LVRS)治療肺氣腫,取得了滿意的效果,為肺氣腫的治療帶來了希望。目前認為理想的手術病人應符合以下三種情況:①一系列病生理變化僅由嚴重的肺氣腫所致;②病變分布不均一,存在可供切除的嚴重病變區并且位于肺上葉;③肺過度膨脹。迄今,手術適應癥和禁忌癥都還是相對的;總的說來,接受篩選的肺氣腫患者中,只有約20~30%的患者最終符合要求并接受肺減容術的治療。目前常用的手術徑路為胸骨正中開胸和胸腔鏡兩種,后者在4個1CM切口下進行,創傷明顯減小,手術安全性有所提高,手術療效兩者基本相當。因此,在有條件的情況下,最好選擇胸腔鏡肺減容手術。

肺大泡性疾病的手術適應證包括:(1)肺大泡引起呼吸困難癥狀;(2)癥狀雖然很輕,但肺大泡已經大于一側胸腔體積的1/2;(3)肺大泡合并2次以上發作的自發性氣胸;(4)雖然氣胸首次發作但屬下列情況之一者,①肺持續性漏氣,即有效胸腔閉式引流>72小時肺仍不復張或仍持續漏氣者;②雙側同時或先后發作發作的自發性氣胸;③特殊工種的患者,如潛水員、飛行員,野外工作者等,以及缺少基本醫療救護條件之地區的患者;對于運動員和大、中學生也可適當防寬手術指征;④自發性血氣胸;⑤自發性張力性氣胸。胸腔鏡肺大泡切除通常都十分容易,但當大泡巨大,或胸膜粘連嚴重,或肺大泡滿布肺臟表面時處理則很棘手,有時需要中轉小切口開胸手術。

3.肺癌:在診斷方面,胸腔鏡可以很容易地解決早期周圍型小肺癌的診斷困難問題和肺癌所致癌性胸水的鑒別診斷問題。在治療方面,肺楔型切除術可以作為高齡、肺功能無法耐受開胸手術的T1N0M0肺癌病人的姑息治療方法;肺葉切除術技術上已經比較成熟,目前主要用于ⅠA期(T1N0M0)非小細胞肺癌,以及需肺葉切除的轉移癌的治療;胸腔鏡滑石粉胸膜固定術可以成功地消滅掉95%以上由于肺癌所致的頑固性惡性胸水。在肺癌分期方面,胸腔鏡即可了解胸膜有無侵犯或種植轉移(T分期),又能探查到肺內腫瘤部位、大小、外侵及轉移情況等(T和M分期),同時還可行同側縱隔淋巴組活檢(左側:5-10組;右側:2-4和7-10組);但與縱隔鏡相比,它需要雙腔管插管,不能同時行對側淋巴結活檢,并發癥相對較高;因此,只選擇性地用于肺癌的分期,尚不能取代縱隔鏡檢查。

二.胸腔鏡在食管疾病診療中的應用現狀

1.食管平滑肌瘤:傳統的食管平滑肌瘤摘除術是通過后外側開胸術進行,是典型的“小手術大切口”。胸腔鏡手術的應用改變了食管平滑肌瘤的手術徑路,在3-4個1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除術。手術時間短,并且創傷小、痛苦輕、恢復快。

2.賁門失弛緩癥:迄今為止,食管肌層切開術仍是治療賁門失弛緩癥的最有效和標準術式。目前,經胸腔鏡或腹腔鏡的食管肌層切開術已基本替代了常規開胸手術。

3.食管癌:胸腔鏡為食管癌切除術提供了除開胸術和非開胸食管剝脫術(EWT)之外的第三種治療方法。手術一般包括三部分,首先,胸腔鏡游離胸段食管;其次,開腹游離胃;第三,頸部切口行食管胃頸部端側吻合術。胸段食管的切除是在4個1CM切口下完成,創傷小、安全可靠,手術時間短(通常1小時左右),符合食管外科的發展要求。目前國內個別醫生提出所謂“手助食管癌切除法”,從腹腔穿過膈肌用一只手在胸腔內剝離食管和腫瘤。這也是一種“改良”的術式,有一定的微創價值;但它不是規范的真正意義上的胸腔鏡食管癌切除手術,更主要的是它不符合腫瘤手術(無瘤操作)原則,并且存在脫落癌細胞隨術者之手種植到腹腔的可能。這種食管游離方法無論從微創角度還是腫瘤手術原則角度都還不如胸腔鏡輔助的小切口(5-8CM)手術,是很值得商榷的方法。

三.胸腔鏡在縱隔疾病診療中的應用現狀

1.重癥肌無力:胸腺切除術是治療重癥肌無力(Myasthenia Gravis: MG)的最有效方法之一。胸腔鏡胸腺切除術僅需3個1.5cm的胸壁切口,術中能夠清楚顯露胸腺和整個前縱隔,可同時進行胸腺及前縱隔脂肪切除術,切除范圍基本同胸骨正中切口手術;近年,國內、外多組臨床報告顯示,其長期療效也與其他方法沒有差異性,是一種新的較理想的胸腺手術徑路。

2.縱隔腫瘤:后縱隔神經源性腫瘤是最適合胸腔鏡手術的疾病之一。但是,惡性腫瘤或當瘤體常伸延至推間孔內,甚至侵入硬脊膜內間隙,應禁用或慎用胸腔鏡手術治療。中縱隔囊腫包括支氣管囊腫、心包囊腫、腸原性囊腫等,是縱隔常見的良性疾病之一,也是最適合胸腔鏡手術的病癥,胸腔鏡可以很方便地摘除各種大小的中縱隔囊腫。部分胸腺瘤,尤其是無外侵的直徑小于5CM者適合胸腔鏡下連同整個胸腺一并切除。一些縱隔良性畸胎瘤也可用胸腔鏡切除。

3.其他:胸腔鏡胸交感神切除術治療手汗癥、頭汗癥、長QT綜合征等疾病創傷小,效果可靠,已成為臨床常規手術方法。同時還可以治療多種神經性血管病變和用于晚期癌癥(如胰頭癌)的止痛等。各種原因所致的乳糜胸,只要沒有手術禁忌證,均可經胸腔鏡手術治療;胸腔鏡下結扎胸導管,結合胸膜固定術可有效治療乳糜。

關鍵詞:胸腔鏡;胸部疾;診斷;治療

一  VATS在肺部疾病中的應用

肺部外周性質不明確的結節的評估

由于高分辨率的CT的應用,以及大規模篩查的臨床計劃的實施。需要確認肺部外周型的性質不明確的結節的情形越來越常見。有時需要依賴年齡,吸煙史,大小,生長速度,PET掃描的表現等等來評估。盡管如此,最適合的對于肺部小結節的評估仍然存在爭議。

疑為肺癌的外周結節采用VATS切除活檢被認為是第一診斷方法,這樣就將這種方式作為一種黃金診斷模式。而且在一些選擇性的病例中可以作為治療肺部結節的一種手段。(18,  24-28)不論何時冰凍切片提示該患者為惡性占位,都應進行肺葉切除治療。而當冰凍確實為良性時患者就避免了探查性開胸手術。

一個最近的來自西班牙的關于VATS外周肺結節活檢的回顧性研究提示:該診斷模式具有100%的診斷率;零病死率和中轉開胸率,小于5%的并發癥發生率。(29)

最近關于VATS肺結節評估活檢的綜述表明:由于手術死亡率和并發癥率的降低,直接應用VATS活檢的策略較其它方法更為有效和優越。

即便對于有經驗的外科醫師,對于非常小的肺內結節活檢時也會遇到困難(例如篩查時發現<10mm直徑的結節)或者對于非確定性的外周病變(深度為距離胸膜>5mm)。而且胸腔鏡下對于這些小的靠近中央的結節的定位確認也是具有挑戰性的。在這種情況下就需要應用以下一些技術:細針標記的活性染料或者藍染料。熒光透視輔助技術。endofinger技術(一種手控機械臂/機械手指)!術中CT。X線引導技術。胸腔內超聲。手指觸摸。實時CT技術。在一篇關于這個問題的報道中認為:很難說哪種技術更加優越或者能夠確定一種黃金標準,但是術中超聲技術似乎更加可取,副作用少而且具有相似的準確性。

在一個由Stiles報道通過放射示蹤劑(通過CT引導的注射放射示蹤劑,然后切除活檢)定位的方法取得了較顯著的結果。這是截至目前關于這方面經驗的最大規模報道,成功定位了研究組中96%的病變。(22)

惡性胸腔積液

考慮到40%的胸水通常是惡性的。因此胸腔積液通常被認為一個證實或者懷疑肺癌的患者通常出現的表象,需要細致地評估。

VATS仍然是最有效的的處理這些胸腔積液患者的手段?梢蕴峁┬啬せ顧z并且通過化學性胸膜粘連來減輕上述表現。

與VATS技術相比,其它創傷更小的的外科方式(胸腔穿刺,胸膜細針活檢)對于惡性胸腔積液具有較低的診斷范圍:62%的細胞學診斷率,和44%胸膜活檢率!。郑粒裕泳哂校梗担サ脑\斷率,具有更高的敏感性。(38) 當聯合應用上述技術時會提高診斷率,細針穿刺同時胸膜活檢時診斷率74%,三種方法合用時診斷率97%。(38-42)

VATS優越的診斷能力與延伸的探索能力有關,能夠發現整個胸膜任何可疑的地方,而且能夠獲得更大更多具有代表性的活檢標本。對于一些巨大的惡性占位,VATS可以弄清是否腫瘤已經播散到胸膜,以及是否胸水來源于靜脈或者淋巴系統阻塞引起,抑或由于肺不張或者相關聯的胸膜炎引起。(28)這也許降低開胸探查手術的數量,以及確定患者的可手術性。

一些作者提出常規在開胸前使用VATS進行術前手術分期,有助于最終評判是否病變可以被手術切除。(45-49)在一個報道中,5%的患者通過這項評估發現廣泛胸膜轉移,從而避免了不必要的開胸手術。(50) 另一個優勢在于,如果胸膜受侵并且產生胸水這樣就可以同時在視覺監控下使用滑石粉,產生胸膜粘連,治療惡性胸水,這樣目前被認為是最佳選擇之一。(51)

縱隔淋巴結分期

在不同的診斷方法中,有報道稱VATS具有通過縱隔淋巴結檢查為肺癌患者提供準確的組織學分期的能力。(56-57)  對于CT或者代謝性PET掃描提示具有縱隔增大淋巴結的NSCLC確診或者可疑患者,經頸縱隔鏡檢查仍然被認為是評估氣管旁以及隆突下縱隔淋巴結首選的診斷工具。對于標準的經頸縱隔鏡的一個局限性在于:左側無法活檢第五組和第六組淋巴結以及食管旁第八組淋巴結和肺韌帶淋巴結第九組。而VATS可行同側縱隔淋巴組活檢(左側:5-10組;右側:2-4和7-10組);VATS提供了一個胸腔中更加廣闊的視野,可以取代部分需要常規經頸縱隔鏡的功能。除了左側氣管旁的2組4組淋巴結,VATS可以清晰地顯示乃至檢查同側每組縱隔淋巴結。(52 61) 在這個層面上可以認為VATS可以作為縱隔鏡檢查的一個補充。VATS的檢查5組6組的有效性據報道為92%-100%。(63-66)但與縱隔鏡相比,它需要雙腔管插管,不能同時行對側淋巴結活檢,并發癥相對較高;因此,只選擇性地用于肺癌的分期,尚不能取代縱隔鏡檢查。(57 58 59)

VATS肺葉切除術

肺切除手術(特別是肺葉切除術,同時也包括袖式切除手術以及全肺切除手術),總的來說因該被認為是胸腔鏡下最復雜和最有挑戰性的手術操作。盡管很多胸外科醫生偶然進行胸腔鏡肺切除,目前僅有幾個中心常規進行胸腔鏡早期肺癌的治療。自從1992年首次開展以來(72 73),肺葉切除目前被認為是胸腔鏡最具有爭議的治療模式。到目前為止,在過去十年中在全球的多個中心中數以千計的VATS肺葉切除已經被完成。這個治療模式對于疾病的影響仍然不是特別清晰。而且目前遠沒有達到廣泛應用的程度。仍然有一些強烈反對者和一些堅定支持者。

對于微創治療模式的期望程度往往是,如果能夠通過幾個關鍵的操作孔來完成,而不是通過一些或多或少的保留肌肉的小切口來完成。這樣往往能夠使患者受較少的痛苦,較少的住院天數,更快地恢復,保留更多的肺功能,更少的炎癥反應,房顫的發生率更低。(74 76)

盡管如此,那些可能的優越于常規開胸手術的優點并沒有被明確地檢測出來,也沒有被訓證醫學的證據所證實。這樣就導致不可能推薦廣泛應用VATS作為最佳微創治療技術來治療早期肺癌(77-80)

目前比較明確的就是一些的VATS禁忌癥:病變侵及胸壁,肺裂,心包,膈肌,以及先前應用過化療或者放療。一些研究者建議對于老年患者或者一般情況較差的患者可以應用VATS,這也表明VATS較開胸手術具有更好的耐受性。(81 82)

根據Kim等的一個全球調查表明:僅有30%的外科醫生從來不撐開肋骨而進行一個純胸腔鏡下的操作,而僅僅在手術結束時使用一個4-6厘米的切口用于取出切除標本。僅僅通過監視器來觀察手術,通過trocars來進行操作,僅僅使用內鏡器械來完成手術。McKenna等最近的報道認為ie手術死亡率為0.8% ,84.7%的患者術后恢復平穩無明確并發癥。。相似的結果也被多家研究機構報道。其他被比較的方面還有:手術持續時間,一些有經驗的醫生認為與開胸手術相當。而由較少的出血。(77-80 85) 術后住院時間的比較,根據McKenna的報道,似乎VATS手術術后住院時間更短一些?偟淖≡嘿M用就麻醉費用,輔助檢查,住院費用而言,VATS更低一些。

術后疼痛方面,所有的隨機前瞻性研究(77 85 89 )除了Kirby等(78)表明術后疼痛方面vats 具有優勢。另外一個特異性的方面是與免疫狀態相關的。有兩個研究與這個方面有關。他們的研究表明VATS術后更少釋放親炎性的因子,以及抗炎的細胞因子。盡管TFN-α以及IL-1ß在兩組中釋放很少。但是對于開胸組IL-6,8,10釋放更多一些。(99 100 )

支持者們認為從技術角度而言,對于一個有經驗的腔鏡外科醫生,手術應該包括肺葉切除以及系統淋巴結清掃,正如在常規開胸手術中進行的一樣。盡管目前還沒有隨機對照臨床試驗來比較開胸與VATS之間的遠期生存差異,但是也沒有證據證明這兩者之間是有差異的。目前一些具有廣泛臨床經驗的中心報道的一些結果認為兩種治療模式最起碼是等同的。(74 76 85 101-103)

與之相反的是,Sedrakyan等進行的一個綜述表明只有三個回顧性隨機臨床試驗可以被認為是可以進行參考的。他們認為仍然不能將VATS作為一種最佳的治療模式進行推薦廣泛應用。這些由隨機對照的臨床試驗產生的證據是有爭議的,沒有一個研究可以被認為提供證據充分的優越性。

CALGB140501 臨床試驗 Cancer and Leukemia Group B (CALGB)目前正在進行,這是一個多中心的合作臨床試驗,用來比較I期肺癌采用VATS和開胸手術的治療效果。該研究計劃入組450例患者結果將在將來發布。(104)

目前還沒有明確證據充分肯定VATS的應用,將來會有進一步的研究來考察VATS的遠期效果。

肺大泡性疾病

肺大泡性疾病的手術適應證包括:(1)肺大泡引起呼吸困難癥狀;(2)癥狀雖然很輕,但肺大泡已經大于一側胸腔體積的1/2;(3)肺大泡合并2次以上發作的自發性氣胸;(4)雖然氣胸首次發作但屬下列情況之一者,①肺持續性漏氣,即有效胸腔閉式引流>72小時肺仍不復張或仍持續漏氣者;②雙側同時或先后發作發作的自發性氣胸;③特殊工種的患者,如潛水員、飛行員,野外工作者等,以及缺少基本醫療救護條件之地區的患者;對于運動員和大、中學生也可適當防寬手術指征;④自發性血氣胸;⑤自發性張力性氣胸。胸腔鏡肺大泡切除通常都十分容易,但當大泡巨大,或胸膜粘連嚴重,或肺大泡滿布肺臟表面時處理則很棘手,有時需要中轉小切口開胸手術。

二 胸腔鏡在食管疾病診療中的應用現狀

1.食管平滑肌瘤:傳統的食管平滑肌瘤摘除術是通過后外側開胸術進行,是典型的“小手術大切口”。胸腔鏡手術的應用改變了食管平滑肌瘤的手術徑路,在3-4個1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除術。手術時間短,并且創傷小、痛苦輕、恢復快。

2.賁門失弛緩癥:迄今為止,食管肌層切開術仍是治療賁門失弛緩癥的最有效和標準術式。目前,經胸腔鏡或腹腔鏡的食管肌層切開術已基本替代了常規開胸手術。

3.食管癌:胸腔鏡為食管癌切除術提供了除開胸術和非開胸食管剝脫術(EWT)之外的第三種治療方法。手術一般包括三部分,首先,胸腔鏡游離胸段食管;其次,開腹游離胃;第三,頸部切口行食管胃頸部端側吻合術。胸段食管的切除是在4個1CM切口下完成,創傷小、安全可靠,手術時間短(通常1小時左右),符合食管外科的發展要求。目前國內個別醫生提出所謂“手助食管癌切除法”,從腹腔穿過膈肌用一只手在胸腔內剝離食管和腫瘤。這也是一種“改良”的術式,有一定的微創價值;但它不是規范的真正意義上的胸腔鏡食管癌切除手術,更主要的是它不符合腫瘤手術(無瘤操作)原則,并且存在脫落癌細胞隨術者之手種植到腹腔的可能。這種食管游離方法無論從微創角度還是腫瘤手術原則角度都還不如胸腔鏡輔助的小切口(5-8CM)手術,是很值得商榷的方法。

三.胸腔鏡在縱隔疾病診療中的應用現狀

1.重癥肌無力:胸腺切除術是治療重癥肌無力(Myasthenia Gravis: MG)的最有效方法之一。胸腔鏡胸腺切除術僅需3個1.5cm的胸壁切口,術中能夠清楚顯露胸腺和整個前縱隔,可同時進行胸腺及前縱隔脂肪切除術,切除范圍基本同胸骨正中切口手術;近年,國內、外多組臨床報告顯示,其長期療效也與其他方法沒有差異性,是一種新的較理想的胸腺手術徑路。

2.縱隔腫瘤:后縱隔神經源性腫瘤是最適合胸腔鏡手術的疾病之一。但是,惡性腫瘤或當瘤體常伸延至推間孔內,甚至侵入硬脊膜內間隙,應禁用或慎用胸腔鏡手術治療。中縱隔囊腫包括支氣管囊腫、心包囊腫、腸原性囊腫等,是縱隔常見的良性疾病之一,也是最適合胸腔鏡手術的病癥,胸腔鏡可以很方便地摘除各種大小的中縱隔囊腫。部分胸腺瘤,尤其是無外侵的直徑小于5CM者適合胸腔鏡下連同整個胸腺一并切除。一些縱隔良性畸胎瘤也可用胸腔鏡切除。

3.其他:胸腔鏡胸交感神切除術治療手汗癥、頭汗癥、長QT綜合征等疾病創傷小,效果可靠,已成為臨床常規手術方法。同時還可以治療多種神經性血管病變和用于晚期癌癥(如胰頭癌)的止痛等。各種原因所致的乳糜胸,只要沒有手術禁忌證,均可經胸腔鏡手術治療;胸腔鏡下結扎胸導管,結合胸膜固定術可有效治療乳糜。

 


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發表于:2012-02-18 21:50

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  • 1***76 2019-11-13 23:04:45

    送出5個暖心 小小心意

  • h***x 2019-07-14 19:40:09

    范教授我正在細讀您的每篇科普文。7月2號下午您在手朮間隙為我細看了CT,給出結論,糾結中都忘了向您和呂大夫道謝。19年前我曽反復左右肺氣胸,后估計是內膜異位癥,切除卯巢子宮而痊愈。因半年內多次氣胸住院10多次X線胸透引發白血球一直低下,現在肺又出了問題,真是很無奈糾結。天涼了再去上海找您。

  • h***t 2019-05-29 17:45:07

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